La désertification médicale

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La désertification médicale est une réalité qui n’est plus niée par personne. Certaines régions manquent cruellement de médecins alors que d’autres sont saturées ; certaines spécialités médicales sont désertées, alors que d’autres sont encombrées.

Il existe donc des déséquilibres importants de répartition des médecins avec un nombre de médecins pourtant conséquent. On pourrait donc penser qu’il existe suffisamment de médecins. Mais cette vision un peu comptable ne tient pas compte du fait qu’un jeune médecin sur deux est une femme, qui va donc mener sa vie familiale en parallèle de sa vie professionnelle, que le secteur libéral ne fait plus recette auprès des jeunes médecins, et que certaines régions sont de véritables repoussoirs à toute installation.

Le fait de la désertification est donc avéré. Et depuis longtemps !  Témoin cette revue de presse sur RTL du 15 Avril 2001.

Cette désertification est de deux types :

  • géographique : certaines régions de France, sont des déserts médicaux et des déserts humains tout courts : une vaste écharpe écharpe désertique parcourt la France depuis le Pays Basque jusqu’à la Lorraine en passant par le centre. On pourrait penser que le nombre d’habitants diminuant en même proportion que la population, le ratio serait conservé. Il n’en est rien en raison de trois phénomènes :
    • d’abord le nombre de médecins décroit dans ces zones car les médecins qui partent à la retraite ne sont pas remplacés ;
    • ensuite, la population rurale augmente en raison du reflux des habitants des villes vers les campagnes en raison du coût prohibitif de l’immobilier citadin ;
    • enfin, de nombreuses structures de santé, notamment les maternités et les petits hôpitaux sont fermées car jugés d’une qualité insuffisante au regard de la recherche du fameux risque zéro.
  • sectorielle : certaines spécialités sont sinistrées. On commence à manquer de gynécologues (cette profession ayant d’ailleurs été laminée par la volonté des Pouvoirs Publics), de pédiatres, d’anesthésistes et de psychiatres. Sans compter dans certaines régions les délais hallucinants pour avoir une consultation d’ophtalmologie ou d’endocrinologie.

Le fond de la question est abordé dans divers ouvrages qui témoignent de la difficulté qu’il y a d’exercer dans des régions désertifiées. Un ouvrage savoureux du Dr Robert Escande (*), ardéchois d’adoption, illustre parfaitement  cet exercice solitaire, par monts et par vaux dans des régions inhospitalières six mois sur douze. Il y a 50 ans, les médecins acceptaient de consacrer leur vie à leurs patients, jour et nuit dimanche compris durant plusieurs dizaines d’années. Qu’on le regrette ou non, c’est un monde révolu.

Pourtant le fait était prévu depuis 1991, date du rapport Saugmann, du nom de ce médecin suédois qui a prévu dès cette époque un manque de médecin catastrophique dès 2012 dans tous les pays d’Europe, si l’on n’augmentait pas d’urgence le nombre de médecins. Et pour cela, il fallait déserrer le numérus clausus. Les gouvernements successifs ont repoussé cette solution, selon le principe de l’offre et de la demande : plus il y a de médecins, plus il y a de consumérisme médical. Et par conséquent, moins on formera de médecins  moins les patients auront tendance à utiliser le système de soins. Un peu comme si on pensait diminuer la consommation d’essence en raréfiant les stations-services. Les conséquences de cet aveuglement politique sont là, et malgré le timide et insuffisant assouplissement du numerus clausus, les effets ne s’en ressentiront géographiquement et sectoriellement que dans 15 ans, qui est le temps qu’il faut pour transformer un bachelier en un médecin opérationnel muni d’une expérience suffisante.

Quelles solutions ?

Les mesures coercitives

  • Déshabiller Pierre pour habiller Paul : certaines régions ont pléthore de médecins. Il suffit de les obliger ou de les inciter à quitter leur petit coin de paradis pour s’installer avec toute leur famille dans des coins reculés de France. La simple formulation de cette solution suffit à en prouver l’inanité.
  • Jouer de la carotte et du bâton : il suffit d’inciter les jeunes médecins pour qu’ils s’installent dans les zones désertifiées, grâce à des aides et des déductions fiscales . Il est vrai qu’il serait logique que les étudiants en médecine dont les études sont en fait payées en totalité ou presque par la société, remboursent cet investissement en s’installant, même de façon transitoire dans des zones désertifiées. C’est ce qui se passe pour les médecins militaires qui doivent plusieurs années de leur vie à l’armée avant de pouvoir disposer d’une liberté d’installation. Outre le fait que les nombreux débats à l’Assemblée Nationale ont repoussé cette mesure, cette idée se heurte à plusieurs obstacles :
    • Un médecin est un intellectuel qui fonde généralement une famille. Son conjoint travaille, est généralement csp +, et ses enfants iront dans une très grande proportion à l’Université. Une installation pérenne d’un médecin et de sa famille est donc très peu probable, et des mesures coercitives ne feront que faire fuir un peu plus les médecins vers le salariat, voire diminuer le nombre d’étudiants en médecine.
    • Un étudiant en médecine sur deux est une femme. L’argument précédent n’en est que plus vrai.
    • En admettant que ces jeunes médecins soient forcés à s’installer dans ces régions, ce serait très vraisemblablement pour une durée limitée. De plus, ces régions deviendraient le réceptacle de tous les jeunes médecins frais émoulus qui malgré leurs qualité manqueraient d’expérience et de qualification dans les spécialités manquantes.
    • La désertification n’est pas que géographique, elle est également sectorielle. Va t-on également obliger des jeunes médecins à choisir une spécialité qui ne les intéresse pas ?
  • Importer des médecins étrangers. Outre le fait qu’il n’est pas très moral de délester les pays des médecins qu’ils ont formé, et malgré les qualités de ces médecins, la question fondamentale de la langue est un obstacle important, car comme on l’a vu, la relation médecin patient, fondement de la médecine, est fondée sur la parole.

On voit bien que les mesures coercitives ne seraient possibles que s’il existait un contrat de départ signé par les étudiants en médecine, la libre installation faisant partie des principes de la médecine libérale. Pour ceux qui le refuseraient, ils auraient la nécessité de payer leurs études, ce qui constituerait une inégalité criante entre les étudiants. On voit mal ce type de mesures s’instaurer en France.

La télémédecine

Les TIC, et en particulier la télémédecine ne sont bien entendu pas la solution qui règle l’ensemble des problèmes, mais du moins, elles participent de l’amélioration de la situation. En effet, plusieurs techniques, inscrites dans les décrets d’application de la Loi HPST, permettraient de désenclaver des régions, et d’apporter des soins et de la compétence médicale.

  • Téléconsultation : elle a pour objet de permettre à un professionnel médical [NDLR : médecin], d’effectuer la consultation à distance d’un patient. Un professionnel de santé [NDLR : non médecin] peut être présent auprès du patient et le cas échéant assister le professionnel médical au cours de la consultation. La téléconsultation permettra d’éviter un déplacement inutile du patient lorsqu’on sait qu’un examen clinique ou des examens complémentaires en présence du médecin ne sont pas nécessaires. Outre le gain de temps pour le patient et le médecin l’écologie ne pourra qu’en être satisfaite. Toutefois, cela suppose que de telles consultations soient assistées par un système expert qui dépiste par la régulation les urgences masquées et compense ainsi pour partie l’absence du praticien au chevet du patient. L’examen pourra dans les années qui viennent être également compensé par l’introduction de capteurs intelligents issus des biotechnologies.
  • Télésurveillance médicale : elle a pour objet de permettre à un professionnel médical d’interpréter à distance les données nécessaires au suivi médical à distance d’un patient, et le cas échéant de prendre des décisions relatives à la prise en charge de ce patient. L’enregistrement et la transmission de données peuvent être automatisées ou réalisées par le patient lui-même ou un professionnel de santé. C’est la version téléconsultation appliquée à des pathologies chroniques (par exemple les hémodialyses suivies par un néphrologue distant).
  • Téléassistance : C’est un véritable acte médical assisté à distance effectué auprès d’un patient avec l’aide éventuelle d’un professionnel non médecin. On pourra envisager à terme que des échographies par exemple soient effectuées par un personnel spécialisé non médecin, sous le contrôle d’un échographiste distant. Il pourrait en être de même pour tous les actes non invasifs (ne nécessitant pas une piqûre, une ouverture de la peau ou l’exploration d’un canal naturel).
  • Téléexpertise : elle consiste à ce qu’un médecin demande à propos d’un patient un avis médical à un autre médecin situé à distance. Ce genre de télémédecine en cancérologie par exemple, avec échange de dossiers par internet, peut permettre à des patients d’avoir un second avis d’un spécialiste distant.
  • Réponse médicale : elle est apportée dans le cadre de la régulation médicale mentionnée à l’article L 6311-2 et au troisième alinéa de l’article L.6314-1. C’est une pratique qui est effectuée avec succès et professionnalisme depuis plus de 40 ans par des organismes comme le Samu ou SOS Médecins.

Les solutions pour la désertification médicale

  • Assouplir massivement le numerus clausus à l’entrée des études de médecine.
    • On sait que les jeunes médecins bloqueront devant toute mesure coercitive limitant le principe de libre installation. Si la santé était un marché, comme la pharmacie en est un, les médecins iraient justement là où il n’y a pas de concurrence. Imaginons qu’il y ait, grâce l’assouplissement massif du numerus clausus, une pléthore de médecins, il y aurait immédiatement une concurrence accrue, et donc naturellement un reflux des médecins là où il n’y a pas de concurrence.
    • Si on assoupli le numerus clausus, comment financer la formation de milliers de médecins durant 10 ans ? Plusieurs solutions : créer des universités privées validantes, un peu comme les grandes écoles, autofinancées ; obliger pour les étudiants bénéficiant d’études gratuites à donner de leur temps à la fin de leurs études dans des zones désertifiées.
    • Mais de telles mesures vont à l’encontre de l’égalité des chances et aggravent le phénomène de sélection par l’argent. Avons-nous les moyens de faire autrement, au stade de déliquescence où est notre système de santé ?
  • Introduire dans la médecine libérale une part de salariat.
    • L’acte médical libéral est sans doute à repenser, car les charges colossales des médecins libéraux les entraînent mécaniquement à pratiquer des actes plus nombreux et à effectuer des dépassements. L’introduction d’une part de salariat autour d’actes de prévention, de dossier médical (DMP) et de suivi, analogue au système de la capitation au Royaume-Uni, permettrait de diminuer cette spirale inévitable liée à l’exercice libéral pur.
    • Mais là encore, comment le financer ? Seul l’Etat, ou des partenariats assuranciels publics-privé (PPP), pourrait l’assurer. Or les caisses sont vides, et les PPP sont peu développés. Il faut donc trouver un moyen de générer des fonds pour alimenter les caisses, sans peser pour autant sur le travail, la fiscalité directe ou indirecte. Un schéma de fonctionnement est possible utilisant des flux d’argent virtuel basés sur le data mining. On peut par exemple sur le sujet du [modèle économique du DMP], rendre le financement possible et pérenne en misant sur les revenus matériels et immatériels générés par le data mining (exploration des données).
  • Instaurer la délégation des tâches médicales pour les actes de dépistage, de prévention, voire plus dans le cadre de la télémédecine. Cette délégation des tâches entrerait dans une politique plus générale de [transversalisation de la santé]
    • Outre le fait que cela permettrait de soulager les médecins de tâches ne requérant pas obligatoirement leurs compétences, une telle mesure serait créatrice d’un nouveau type de métier qu’on pourrait appeler les « assistants sanitaires » comme on a créé après Guerre les Assistantes Sociales. Ce nouveau métier serait créateur d’emplois, non seulement dans le domaine de la dépendance, mais surtout dans le domaine de la télémédecine. Le rôle de ces assistants serait multiple :
      • Information dans des centres d’appel dédiés à l’information, à l’orientation et au conseil. Seul le rôle d’information leur serait dévolu, le rôle d’avis et de conseil étant réservé à un médecin en second niveau.
      • Prévention et dépistage. Des camions itinérants existent pour le dépistage de certaine maladies (DMLA, diabète…) ; ils sont pourvus  de personnel formé à certaines tâches. Des camions ou des centres dépistant non pas une mais des dizaines de maladies grâce à un système expert et des capteurs, permettraient des dépistages dans des lieux reculés.
      • Utilisation des mallettes médicales et des dispositifs médicaux sous contrôle d’un médecin distant. On peut envisager grâce à ce type de mallette intelligente, que des diagnostics d’urgence et des traitements de première intention soient délivrés par des non médecins, sous le contrôle de médecins distants, dans des zones de désertification.
    • Comment financer l’accession à ces nouveaux métiers ? En utilisant les fonds de formation, actuellement sous-employés et cloisonnés. L’initiative d’une ex-haute fonctionnaire au ministère de l’Industrie, Claudette Humbert-Mulas, permettrait, en particulier pour les personnes licenciées économiques, de se reconvertir dans ces métiers grâce aux énormes fonds de formation qui ne trouvent que des déblocages individuels et non d’envergure.
    • C omment financer la maintenance de ces nouveaux métiers ? Grâce aux économies faites sur les actes médicaux grâce à la télémédecine, utilisant la délégation des tâches, grâce au marché de la dépendance, et grâce aux économies faites par la prévention et le moindre consumérisme médical.

Cette délégation des tâches est un vivier d’emploi considérable. Certaines personnes au chômage ou licenciées pourraient trouver dans ce type de nouveau métier une formation et un nouveau travail dans le domaine médico-social. Ainsi, la santé au lieu d’être une charge, deviendrait une source de richesse et d’emplois. La question qui se pose à cet endroit précis est le modèle économique et le financement. Ce point sera abordé au chapitre du modèle économique global de la santé.

(*) Médecin, quand reviendras-tu ? Dr Robert Escande, 2011 Ed. Baudelaire

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6 Réponses à “La désertification médicale”

  1. Anonyme dit :

    « entretenue par une politique, une fiscalité et une pression administrative écrasante »
    je crois que personne ne s’attaque à ces maux bien au contraire. La profession devrait etre plus attractive et valorisée (actuellement le taux horaire d’un médecin généraliste est comparable à celui d’un maçon ou d’un mecanicien auto) avec de lourdes responsabilités en plus. Les technologies informatiques ne changeront rien si on fait l’impasse sur ces problèmes. On délègue des taches administratives stupides aux medecins et des tâches médicales à des paramédicaux: il y a peut-être une erreur. On harcelait les médecins qui ne télétransmettent les feuilles de soins et bientot on va harceler ceux qui ne transmettront pas les données médicales (confidentielles?) de leur patients: chercher l’erreur.
    L’informatisation aurait pu être un apport à la médecine et en fait elle est contraignante « orientée » caisse d’assurance maladie au lieu d’être orientée médecin patient:
    chercher l’erreur.
    Comment ce triste tableau peut-il donner envie aux jeunes medecins?

    Dr Dudu MG 22ans d’exercice

    • Bonjour,
      vous décrivez en effet le problème de la lourdeur administrative qu’une informatisation mal conçue ne fera qu’aggraver, et qui donnera encore moins l’envie aux jeunes médecins de repeupler notre secteur libéral totalement sinistré. On peut craindre en effet que cette myopie administrative doublée d’une conception informatique déconnectée du réel ne fasse aggraver les choses et fasse passer la révolution informatique à côté de ses objectifs premiers.
      Il faudrait pour cela que les médecins et les patients soient directement associés à la rédaction des cahiers des charges.

      Vous mettez également le doigt sur cette dégradation de l’acte médical libéral qui est dévalorisé à la fois sur les honoraires et sur la valeur qu’on lui accorde. Nous travaillons de plus en plus, pour des tâches de moins en moins rémunérées et pour des pathologies de plus en plus insignifiantes qui pourraient être améliorées pour au moins un quart d’entre elles (cf. sondage de juillet 2012 sur les pratiques médicales : http://www.mediscoop.net/index.php?pageID=newsletter_mediscoop&id_newsletter=4746&nuid=4ba0c41375182bcc1416b0ded4776fea&site_origine=newsletter_mediscoop) par une automédication éclairée. Ce phénomène que j’avais décrit en 1992 dans La mort du sorcier (Ed. Albin Michel) ne fait que se confirmer. Hélas.

      Comment ce triste tableau peut-il en effet donner envie aux jeunes médecins de s’installer ?
      Merci de votre réflexion.
      Dr Loïc Etienne

  2. Anonyme dit :

    Passage choisi du livre de Robert Escande « Médecin, quand reviendras-tu ? »
    J’ai longtemps hésité avant d’oser écrire ce livre. Comment résumer mes vingt années d’installation en qualité de médecin généraliste à Saint-Étienne en Montagne ? Il s’est passé tellement de choses bouleversantes, qui ont changé à jamais la vie des habitants de cette paisible commune rurale, et la mienne. Vingt années entre le rire et les larmes, la joie et la détresse, le bonheur et la souffrance, entre la vie et la mort. Le quotidien en bref d’un médecin de campagne, dont le métier est aussi bien d’assister aux accouchements que de fermer les yeux des morts. La routine d’un travail déjà profondément complexe, et dans le contexte de l’installation à Saint-Étienne en Montagne, considérablement amplifié par la caisse de résonnance du désert médical du haut plateau ardéchois. Mes succès et mes échecs n’auront pas les mêmes conséquences sur cette terre oubliée des dieux, balayée par la Burle, coupée du monde par des mois de neige formant sur des routes déjà chaotiques des congères infranchissables. L’exercice de mon «art médical» n’aura pas la même incidence ici que dans ma ville natale, Marseille, baignée de soleil, sublimée par la Méditerranée, la plus belle des mers, et qui n’avait qu’un seul défaut à mes yeux, responsable de mon lointain exil montagneux : la surpopulation médicale. Ayant la phobie de la salle d’attente vide, situation que j’avais vécue en qualité de remplaçant pendant un an, j’avais pris le contre-pied absolu : j’irais m’installer dans le seul canton de France qui n’avait jamais eu de médecin !
    Situation alors inédite à l’époque, qui devint au fur et à mesure des années la dure réalité pour de plus en plus de campagnes.
    Situation soi-disant déplorée par nos élus, mais à vrai dire provoquée, soigneusement entretenue par une politique, une fiscalité et une pression administrative écrasante. En réalité, à toutes les échelles du pouvoir, on assiste à une démolition en règle des cabinets médicaux qui subsistent. Tout est fait pour leur substituer des «maisons médicales», où de rares permanences effectuées par des docteurs souvent étrangers, donnent à notre administration le sentiment du devoir accompli, et la jouissance d’avoir remplacé à bon compte des médecins libéraux jugés trop indépendants, pas assez serviles…
    Avant de franchir définitivement le pas, et en bon élève de ce que je pensais être à l’époque un comportement confraternel, j’écrivis au président du conseil de l’Ordre de l’Ardèche et aux médecins les plus proches de mon installation. Je leur faisais part de mon désir de venir m’installer en ce lieu, et de ma joie de pouvoir collaborer au suivi médical de cette population si éloignée des hôpitaux. Ils étaient tous étrangement distants de cinquante kilomètres, dans un canton ardéchois en contact de deux autres départements : la Haute Loire, et la Lozère. Sur un point de la carte, pas très loin du village, trois régions différentes se touchaient : le Languedoc-Roussillon, l’Auvergne, et la région PACA. Situation pour le moins écartelée, dont la bizarre impression de discordance était accentuée par l’extrême diversité du paysage, hésitant entre forêts denses et sombres de conifères dignes des Laurentides du Canada, et vastes steppes d’herbe rase balayées par des vents semblant venus de Mongolie orientale…
    Avant d’arriver à Saint-Etienne en Montagne, un panneau signalant le partage des eaux entre Méditerranée et Atlantique vous mettait en garde, à des centaines de kilomètres d’un quelconque littoral : la pluviométrie ici vous jouerait des tours…

    • Merci de ce témoignage.
      Pouvez-vous me donner les références de votre livre afin que je le mentionne ?

      • Anonyme dit :

        bonjour

        Dr Robert Escande
        4 route de Vassincourt
        55800 Neuville sur Ornain
        Tel 06.84.10.04.27
        robertescande@wanadoo.fr

        Au responsable de la rubrique littéraire,

        Madame, Monsieur,

        Ardéchois d’adoption, j’ai été médecin dans le « désert médical » du haut plateau une vingtaine d’années. J’ai tenu à la fin de mon activité à écrire un livre témoignage.
        Si vous le souhaitez, j’aurai le plaisir de vous le faire parvenir, avec l’espoir que vous trouverez le temps de le feuilleter, et si vous en êtes satisfait d’en faire l’écho dans vos colonnes.

        Le livre « Médecin quand reviendras-tu ? » est distribué par Daudin et édité aux « Editions Baudelaire ». ISBN 978-2-35508-778-3

        En espérant avoir une réponse favorable de votre part, je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes plus respectueux sentiments.

        Dr Robert Escande

  3. Anonyme dit :

    In awe of that aenswr! Really cool!

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