La télémédecine 3.0

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La télémédecine n’est pas seulement de la médecine à distance. C’est une nouvelle façon d’envisager la relation médecin-patient et le colloque singulier.

De nombreuses expérimentations existent, la plupart fondées sur la téléconférence et l’échange de données. Peu d’expérimentation vont au delà. Or les perspectives qu’offre la médecine 3.0 sont beaucoup plus avant-gardistes.

La télémédecine c’est d’abord de la médecine, et ensuite de la technologie. Il me semble important de mettre cette évidence en préambule, car la qualité de la relation médecin patient doit être préservée. Une télémédecine qui oublierait qu’elle est au service de cette relation n’aurait pas de sens.

L’équipe de JALMA sous la direction de Mathias Matallah et Jean-Marc Aubert dans « 12 propositions pour 2012″ a très bien défini quels sont les éléments technologiques qui entrent en jeu :  » l’exercice de la télémédecine s’appuie sur un ensemble de technologies interconnectées et impliquent différents types d’acteurs :

  • des outils de mesure autocommunicants mis au point par les industriels de l’outillage médical, le plus souvent associés à des spécialistes des télécommunications chargés d’en assurer la connectivité
  • des systèmes experts ou outils d’aide au diagnostic permettant d’analyser les données et de traiter les alertes, développés par des entreprises informatiques en collaboration avec des praticiens
  • des infrastructures de télécommunication mises à disposition par les fournisseurs d’accès internet ou à la téléphonie.

La télémédecine repose donc sur un modèle partenarial où la coordination entre les différents acteurs est cruciale pour assurer l’exploitation optimale de capacités complémentaires et proposer au patient des solutions complètes et de qualité. »

Muni de cet éclairage, je me propose de faire un état des lieux de la télémédecine telle qu’elle est envisagée actuellement, et d’ouvrir des pistes vers ce que j’appelle la télémédecine 3.0.

Etat des lieux de la télémédecine

De très nombreuses solutions et expérimentations ont été menées, relayées par le CATEL depuis une dizaine d’années, s’inscrivant dans le domaine de la téléconsultation, de la téléexpertise, de la téléassistance, et de la télésurveillance. Ces quatre types d’exercice de la télémédecine, qui ont été définis dans les décrets d’application de la loi HPST,  ont toutes mis l’accent sur les principes de la vidéoconférence (un patient et un ou plusieurs professionnels de santé) et/ou sur l’utilisation des capteurs reliant le patient à un ou des professionnel(s) de santé. C’est déjà un bon résultat. Toutefois, cet exercice est limité par plusieurs contraintes qui conditionnent la fiabilité de la chaîne. :

  • Connexion internet constamment opérationelle
  • Connexion internet d’une qualité suffisante (fluidité suffisante, au moins égale à 16 images/secondes)
  • Présence du praticien en vidéo conférence ou disponibilité en temps réel
  • Contact direct médecin-patient, ou médecin-personne déléguée-patient, tous ces acteurs devant obligatoirement être présents. On est donc dans une liaison forcément synchrone, ou si elle est asynchrone, obligeant à un dialogue en différé et non plus en direct.
  • Nécessité de capteurs opérationnels.

Il suffit que la connexion internet soit défectueuse ou inexistante, ou que le professionnel ne soit pas joignable, ou que les capteurs ne transmettent plus, pour que l’ensemble de la solution de télémédecine considérée ne soit plus opérationnelle.

Cette fragilité est due à mon sens au fait que la télémédecine a essayé de transposer à distance l’exercice habituel de la médecine, au lieu de s’atteler à une conception plus ambitieuse.  En effet (si on se reporte à la définition de la médecine 3.0) :

  • Une relation médecin-patient, même à distance, reste de la médecine 1.0. Il manque la possibilité que patient et médecin puissent communiquer de façon asynchrone grâce à un interrogatoire effectué par un « médecin virtuel »,  en mesure de « débroussailler » le problème en l’absence du médecin.
  • L’utilisation du web comme moyen de connexion et de transfert de la connaissance reste du web 1.0 : il manque la dimension que peuvent apporter au sein du colloque singulier distant le « savoir partagé » comme  les forums modérés et les encyclopédies en tant que base de connaissance complémentaire permettant de nourrir le dialogue, un peu comme si le médecin et le patient disposaient chacun d’une bibliothèque instantanée pour expliciter leur propos à l’un et à l’autre.
  • La capacité qu’ont des capteurs de saisir des données et de les communiquer entrent déjà dans le domaine du web 3.0. Il leur manque la capacité de donner du sens aux résultats qu’ils fournissent, un peu comme si un tensiomètre fournissait, au delà des chiffres, une interprétation médicale.

Pour expliciter de façon pratique mon propos, je vais prendre l’exemple de la médecine d’urgence que je vais vous développer dans le paragraphe ci-dessous.

L’exemple de la médecine d’urgence

Il existe actuellement des mallettes de télémédecine qui fonctionnent toutes de la manière suivante : un médecin (ou dans certains pays un non-médecin formé), se rend auprès d’un patient en urgence. Il dispose d’une mallette qui contient des capteurs. Le médecin fait un interrogatoire, réalise les examens contenus dans la mallette, en interprète les résultats avec son cerveau de médecin, et transmet les résultats des capteurs à un autre médecin distant qui visualise le patient grâce à la web cam. Nous nous trouvons devant un cas de figure au carrefour de la téléassistance (réalisation d’examens à distance), de la téléexpertise (visioconférence entre deux médecins à propos d’un patient) et de la téléconsultation (visualisation du patient à distance par téléconférence). On est bel et bien dans de la médecine 1.0, du web 1.0, et du web 2.0. mais si l’un des aléas cités plus haut survient (web inaccessible, médecin distant non disponible, ou capteurs déficients), tout l’acte de télémédecine s’effondre. Le médecin porteur de la mallette effectue alors un acte traditionnel qui n’est plus de la télémédecine. Autre aléa : que se passe t-il si un seul médecin distant doit piloter 100 mallettes en même temps ? Le système n’est plus opérationnel, puisque la relation est obligatoirement synchrone et en one-to-one (en raison de la nécessité de la visioconférence). Un tel système n’est donc pas compatible en pratique avec un exercice de médecine d’urgence tel qu’il se passe au samu ou un seul médecin régulateur est capable de piloter de nombreuses équipes en même temps mais en asynchrone et en les priorisant en fonction du degré d’urgence.

Voici a contrario de ce qui précède, un exemple de ce que pourrait être une mallette d’urgence de télémédecine 3.0 :

Un non médecin, sur ordre d’un médecin distant, se rend auprès d’un patient. Un système expert présent dans la mallette et manipulé par le porteur de mallette, interroge le patient, émet des hypothèses diagnostiques, demande au porteur de réaliser les examens effectués par les capteurs dont il interprète les résultats. Le système fabrique automatiquement un texte résumant les symptômes du patient, les résultats des capteurs et l’interprétation du système expert. Il envoie le tout par mail avec un degré d’alerte. Le médecin distant dispose d’un tableau de bord avec ses 100 mallettes et il prend en priorité celles qui sont signalées par le système comme urgentes. Il lit le compte rendu, prend contact avec la mallette, et visualise le patient comme pour les mallettes traditionnelles de télémédecine. En attendant la réponse du médecin distant, le porteur de mallette peut dispenser les premiers soins grâce à la base de connaissance  intégrée et remise à jour en permanence par le web.  Si l’un des 3 aléas précédent survient (web inaccessible, médecin distant non disponible, ou capteurs déficients), la mallette est en mesure de donner un avis et les premiers soins, le temps que le médecin distant soit disponible ou accessible. On est bien :

  • dans de la médecine 3.0 puisque la mallette est autonome, intelligente et communicante en asynchrone
  • dans du web 3.0, puisque la mallette dispose d’une base de connaissance remise à jour par le web, et connectable sur le web

Vers la télémédecine 3.0

La télémédecine a été au stade 1.0 avec la visioconférence ; elle a été au stade 2.0 avec la surveillance à distance (exemple les hémodialyses surveillés à distance par un seul néphrologue, ou la télésurveillance des personnes médicalement dépendantes). Elle peut devenir de la télémédecine 3.0 en intégrant des systèmes expert qui vont assister le médecin distant et rendre l’acte de télémédecine possible, même si les moyens de télécommunication sont défaillants. Ce type de télémédecine n’est pas de la fiction, c’est dores et déjà une réalité.

Cette télémédecine 3.0 pourra s’inscrire dans le cadre plus large de la médecine 3.0 lorsque les systèmes experts d’aide à la décision pourront, grâce à une capacité d’auto-apprentissage, acquérir un savoir dont elles pourront faire bénéficier les usagers (patients et médecins).

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6 Réponses à “La télémédecine 3.0”

  1. Anonyme dit :

    télémédecine ET relation patient/médecin entre le virtuel et le réel

  2. Anonyme dit :

    Bonjour,
    Merci pour cet article, c’est très intéressant

  3. Anonyme dit :

    Bonjour docteur Loïc ETIENNE,

    Grâce à vous, j’ai pu lire que la télémédecine 4.0 a enfin commencé. Bien ! Le tissu associatif Français possède-t-il, selon-vous, les ressources socioculturelles, lisible sur Internet, pour booster le développement public et constitutionnelle de l’actuelle in-complète duale médecine (médecine-télé-médecine) ?

    • Bonjour,
      en fait, nous ne pourrons réellement passer au stade opérationnel de télémédecine 3.0 que lorsque la lettre-clef de télémédecine promise par l’Assurance Maladie sera enfin mise en place. Pas de remboursement, pas de télémédecine autre que de coûteuses et le plus souvent redondantes expérimentations ARS.
      Du côté des machines (le monde 3.0), les patients sont de plus en plus familiers et favorables aux objets connectés et aux systèmes experts d’aide à la décision. L’individu y est donc prêt. Et donc potentiellement tout le tissu associatif, notamment dans le domaine des pathologies chroniques.
      Actuellement nous n’en sommes qu’aux balbutiements, car la télémédecine 3.0 ne peut réellement fonctionner qu’avec de l’intelligence artificielle, et pas seulement concentrée sur les big datas.
      Quant au 4.0, c’est le IoT (l’internet des objets), et il risque de débouler beaucoup plus vite qu’on le pense. Et si le 3.0 n’a pas été initié au plan éthique et opérationnel, je crains que les objets connectés apportent plus de confusion que de services.

  4. Anonyme dit :

    AMA a développé un Kit de télémédecine pour transporter la vue et la voix au plus proche de l’expert grâce aux lunettes connectées. Avez-vous déjà entendu parler de notre Solution XpertEye ? Je pense qu’il serait intéressant d’avoir voté avis sur celle-ci.
    Pouvez-vous me dire s’il serait possible de vous rencontrer
    Je vous en remercie
    Cordialement
    Helene Durand

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