Un nouveau métier : télémédecin !

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On se disait pourtant que la télé-consultation ce n’était finalement qu’une consultation à distance. Il n’en est rien, c’est tout simplement un nouveau métier ! Qui nécessite de penser différemment et d’utiliser de nouveaux outils.

La première téléconsultation a eu lieu en 1989. C’était sur minitel, sur le site 3615 Ecran santé que nous avions créé à l’époque avec une équipe de 4 médecins. Tous les jours, pendant 13 ans, nous avons répondu en direct (l’équivalent du chat) à toute question qui nous était posée. 450.000 téléconsultations au total ! Et je me souviens comme si c’était hier, de cette première question qui nous a été posée ce 1er Avril,89: « Je n’ai plus mes règles. Se pourrait-il que je sois enceinte ? ». Nous sommes restés tous les quatre, à nous gratter la tête, en nous demandant comment nous allions faire pour répondre, sachant qu’en face de nous, en direct, derrière son pseudo et son mot de passe, une femme – a priori- attendait notre réponse et que chaque minute qui passait lui coûtait 1,23 Francs/mn. Qu’avons-nous répondu ? Je ne sais plus. Mais c’est de ce jour-là que nous avons compris qu’entre les consultations ou les visites réelles que nous faisions quotidiennement, et ce qui allait devenir l’ancêtre des téléconsultations, il y avait un fossé considérable. Au long des années, nous avons appris, sur le tas, et dans une hostilité totale de la part du corps médical, un nouveau métier.

C’est ce même constat que font les médecins qui actuellement se lancent dans les téléconsultations , dans un contexte juridique bien plus favorable que le nôtre à l’époque. A ceci près également que grâce à la vidéo, ils disposent d’éléments supplémentaires que nous n’avions pas.

La consultation réelle

En fait lors d’une consultation (ou d’une visite, ce qui revient au même) notre esprit de médecin fonctionne en 5 temps :

  • La préconsultation : c’est tout ce qui se passe dans notre tête avant même que la consultation commence : un nom, une adresse, éventuellement un motif, parfois un historique lorsqu’il s’agit d’un patient que l’on connait déjà. Notre cerveau s’organise, se prépare, se configure consciemment ou non face à ce qui va suivre. Et c’est à partir de là que la consultation débute, le plus souvent par des questions apparemment anodines mais qui nous permettent de planter le décor.
  • L’exposé de la plainte. Le patient s’exprime, que nous interrompons d’ailleurs en moyenne semble t-il au bout de 23 secondes (1).  Durant tout ce temps au cours duquel se construit l’anamnèse que nos questions permettent de construire, les symptômes s’organisent, les hypothèses diagnostiques se profilent, le contexte se dessine. Mais c’est un simple débrouillage de la situation et nous gardons certaines questions en réserve pour la phase suivante.
  • L’examen clinique. En fait, outre les quelques éléments que l’examen nous apportent nous servent à confirmer ou infirmer nos hypothèses, mais surtout à poser une deuxième volée de questions, soit que nous avions gardé en réserve, soit qui sont suscitées par l’examen. C’est le temps de l’analyse objective au terme de laquelle nous préparons d’autres questions dans notre tête, le temps que le patient se rhabille.
  • La prescription. Pendant ce temps-là, notre esprit travaille encore pour isoler un ou plusieurs diagnostics possibles (ou une absence de diagnostic) permettant de mettre en place un traitement étiologique ou symptomatique par défaut,  ou pour demander des examens complémentaires. C’est l’occasion d’une nouvelle série de questions qui vont conclure la consultation avec le diagnostic, l’explication et les suites à donner.  C’est souvent là, que le médecin pose la ou les questions qu’il n’a pas posée auparavant car il n’y a pas pensé dans les phases précédentes.
  • Le pas de la porte. Ce n’est pas si rare qu’à cet instant, suite à une réflexion du patient dont le cerveau tourne aussi en parallèle de celui du médecin, que sorte de la tête de l’un ou de l’autre la question qui va tout remettre en question !

Le monde réel est en cela bien différent du monde virtuel de la téléconsultation.

La téléconsultation

C’est un exercice très particulier qui est plus proche de la régulation médicale que de la consultation réelle. Généralement, l’appel est pris par la secrétaire ou une infirmière qui effectue une pré-consultation en recueillant les éléments administratifs et en posant  quelques questions pour définir le motif et préparer la consultation par le médecin. A moins que le patient soit déjà enregistré dans une base de données, cela prend entre 5 et 8 mn. Si plusieurs patients sont en attente, cela fait pour eux un temps non négligeable à écouter en boucle une musique généralement agaçante. De quoi se lasser et raccrocher. Vient ensuite le temps de la consultation réelle par le médecin : reprise des éléments consignés par l’infirmière, nouvel interrogatoire, diagnostic, avis,  prescription, explications, cela prend entre 8 et 12 mn. Soit un total entre 13 et 20 mn. Un télémédecin voit donc entre 3 et 5 patients à l’heure, soit donc comme une consultation réelle, examen examen clinique en moins !

En effet, ce qui nous manque, en téléconsultation, c’est ce sas essentiel qu’est l’examen clinique, ce temps suspendu au cours duquel notre cerveau de médecin peut continuer à fonctionner sans pour autant devoir se livrer au jeu des questions réponses en flux tendu. C’est aussi le moment où grâce à ce lien physique, se crée la prise en compte de ce que dit le corps du patient et l’abandon que celui-ci en fait aux mains du médecin. C’est souvent durant cet instant que l’essentiel est dit.

Il y a bien sûr la « prise des constantes » (le pouls, la tension, la saturation, la température), lesquelles n’apportent généralement qu’un nombre limité d’informations. L’auscultation, l’examen de la gorge et des oreilles, quelques éléments d’examen neurologique, l’ECG, le dermatoscope…ne peuvent se faire que médiés sur place par un professionnel de santé non médecin. On peut même imaginer d’ici à horizon 5 ans des capteurs permettant une palpation virtuelle. Et de fait les jours de l’examen clinique sont théoriquement comptés. Et avec lui ce temps de réflexion essentiel qu’utilise le médecin en consultation et qui lui fait défaut en téléconsultation.

La téléconsultation oblige donc le médecin a effectuer ces 5 temps en un seul. Il ne dispose d’aucun sas de réflexion, il doit dérouler le fil de sa pensée d’un bout à l’autre comme au cours de la régulation médicale. Or la Régulation est l’un des exercices les plus difficiles qui soit et qui nécessite des années d’expérience. Cela aboutit souvent à la conclusion « écoutez, je ne peux rien vous dire sans examen, il faut donc que vous voyez un médecin. ». Mais là où s’arrête le travail du médecin régulateur qui est couvert par l’envoi d’un médecin au chevet du patient, se rajoute en plus le fait que le télé-médecin doit prescrire sans avoir pu examiner le patient. D’où bien souvent sa réaction :  « En attendant, je vais vous prescrire un traitement d’attente, voire des examens ». Bilan de l’opération, une téléconsultation qui finalement n’a pas servi à grand-chose car elle donnera lieu à une consultation réelle, à moins que le médecin soit certain de ses hypothèses diagnostiques portées par le seul interrogatoire.

A cela se rajoute trois difficultés : la première à la différence de la régulation médicale est que le médecin étant en visioconférence ne peut trop donner l’impression d’hésiter puisque le patient le voit. La deuxième est le temps, car pour qu’une téléconsultation soit « rentable » pour la plateforme de téléconsultation (hors avenant 6 de la convention médicale (2), elle doit durer moins de 7 mn, prescription comprise et compte rendu effectué. Au-delà, le temps rémunéré passé par le médecin (75€ de l’heure) diminue voire annule la rentabilité de la plateforme (qu’elle soit virtuelle ou a fortiori sur le mode cabine de téléconsultation). La troisième est le lieu d’où le patient appelle : autant de chez un pharmacien ou d’un cabinet d’infirmière, les risques sont limités, autant de n’importe où ailleurs les risques sont importants : qui écoute la téléconsultation ? Le patient l’enregistre t-elle ? Le médecin a-t-il établi un compte rendu complet de façon à rester dans le cadre du parcours de soins ?

Tous ces éléments et bien d’autres montrent qu’entre la consultation et la téléconsultation il y a, à connaissance égale,  un monde à apprivoiser et la nécessité d’apprendre un nouveau métier. On ne s’improvise pas télémédecin.

Comment passer de l’un à l’autre ?

Utiliser le temps patient

  • Ce temps est gratuit, et c’est le patient qui en gère la durée. S’il est interrogé par une solution d’Intelligence Artificielle, qui fournit un résumé de la plainte du patient, de sa symptomatologie et des hypothèses diagnostiques, c’est autant de temps gagné par l’infirmière (de 2 à 4 mn en moins) et par le médecin (de 4 à 6 mn en moins). Outre le fait que cela donne une traçabilité écrite automatique (aspect médico-légal), c’est entre 6 et 10 mn de temps gagné (soit donc 50%) sans que cela nuise à la qualité de la relation médecin patient, bien au contraire, et cela permet de prioriser les appels en fonction de leur gravité potentielle.
  • Mais surtout ce que cela apporte, c’est de la sérénité au médecin car cela diminue l’errance potentielle de son interrogatoire. Il lui suffit en effet de relire au patient le résumé de ce que celui-ci a déclaré, de poser quelques questions complémentaires et se forger sa propre opinion. Mais cela augmente également sa pertinence et diminue son incertitude diagnostique car il dispose ainsi d’hypothèses auxquelles il n’aurait pas forcément pensé.
  • Et enfin, cela apporte une traçabilité totale de la plainte du patient qu’il peut transmettre au médecin traitant en plus de son ordonnance dans le cadre du parcours de soins.

Se former

  • Devenir télémédecin, c’est apprendre à raisonner en se passant de l’examen clinique, et donc revenir à ce qui est l’essentiel de notre métier : l’écoute du patient et la prise en compte de la sémiologie.
  • A force de voir passer toujours les mêmes questions, on, finit par les intégrer dans son schéma mental, et donc… on se forme. Une bonne question peut souvent  éviter des examens et des prescriptions inutiles. Tout le monde y gagne !
  • Et c’est surtout considérer le patient d’une autre façon, non pas parce qu’il est différent, mais parce que l’image qu’il reçoit de nous est différente de celle à laquelle il est habitué. Lui aussi doit se former à cette nouvelle façon de communiquer et faire l’impasse sur cet absent qu’est l’examen clinique.

Interroger différemment

  • Cela signifie d’abord instaurer le lien psychologique que la consultation à distance tend à fragiliser.
  • Ensuite s’habituer à cette autre façon d’envisager la relation avec son patient, même (et surtout) avec celui qu’on connait.
  • Et enfin apprendre à mener le raisonnement médical dans une droite ligne, sans interruption, exactement comme lors d’une régulation médicale. Cela s’apprend. Mais il faut se faire aider, acquérir d’une certaine façon un « cerveau augmenté ».

Alors comment est-ce possible ?

Une application existe depuis 10 ans, elle sait interroger un patient comme le ferait un médecin en posant des questions. Elle envisage 350 diagnostics en urgence, 750 diagnostics de médecine générale et 60 pathologies en prévention primaire. C’est un Dispositif Médical de classe I, qui a interrogé plus d’un million de patients en 4 langues (français, anglais, italien et espagnol) et qui fournit un compte rendu écrit et des hypothèses diagnostiques. Ca ne remplace pas le cerveau du médecin, mais ça l’aide à gagner du temps et de la pertinence dans ce nouveau métier.

Et ça s’appelle MedVir !


(1) Drs Anne Révah-Lévy et Laurence Verneuil, Docteur, écoutez ! Ed Albin Michel Mars 2016

(2) La téléconsultation doit s’organiser « dans le respect du parcours de soins coordonné » et passer par le médecin traitant, ou, dans les zones de difficultés d’accès aux soins, par des organisations locales comme les maisons et centres de santé ou les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS). En dehors de cela, et si le médecin traitant n’est pas disponible ou en cas d’urgence dans les zones de désertification médicale on est « hors avenant 6″.

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