Les TIC dans le domaine de la santé
La santé est sans doute l’un des domaines où les TIC ont subi les mutations les plus importantes, non pas parce qu’elles étaient considérables, mais parce qu’elles partaient de loin.
En effet, dans les années 90, il y a 20 ans de cela, peu de médecins avaient un ordinateur, et parmi eux, peu lui trouvaient un intérêt pratique. Du côté du public, le parc informatique était peu développé, et le contact avec l’informatique se faisait surtout au travers du minitel. Force est de constater que désormais pratiquement plus personne ne peut se passer d’un ordinateur.
Les TIC (Technologies de l’Information et de la Communication ont dix ans. C’est pour cela qu’on ne les appelle plus les NTIC (N pour nouvelles), car de l’eau a passé sous les ponts et les différents acteurs ont enfin mesuré que l’évolution passant par internet était inéluctable. Ainsi est né le web 1.0, puis le 2.0. qui n’est à mon sens qu’une étape intermédiaire, le web à construire étant le web 3.0, qu’on pourrait résumer par un web éthique et participatif utilisant les outils de l’intelligence artificielle.
Nous sommes confrontés à une situation totalement inédite liée au vieillissement de la population et à la désertification médicale. Des mesures ont déjà été prises depuis 2002, notamment avec la Loi Kouchner, la Loi du 13 Août 2004 sur l’Assurance maladie, et la loi HPST dont les décrets d’application ont été votés en Novembre 2010.
Toutefois, ces mesures ne prendront leur effet que si une mutation importante est effectuée, de concert entre les 4 acteurs de la santé : les médecins, les patients, les Pouvoirs Publics et l’Assurance Maladie.
Constats
Notre société se trouve confrontée à une situation totalement inédite liée à des facteurs récents que l’on peut voir dans le schéma [Santé, les nouvelles donnes depuis 2009].
- D’une part l’augmentation croissante de l’espérance de vie et par conséquent le vieillissement de la population qui est inéluctable. Cette élévation constante de l’espérance de vie atteindra ses limites et finira par plafonner, mais le nombre de vieillards va croître au niveau mondial. Cela signifie au plan médical l’apparition de polypathologies et de maladies liées à l’âge dont on sait que le coût est croissant ; au plan sociétal, cela entraîne des difficultés tant structurelles qu’économiques que l’on ressent déjà pour accueillir et assurer le quotidien d’un nombre croissant de personnes devenues médicalement dépendantes. La demande de soins va donc augmenter, la charge liée à la santé étant estimée dans 10 ans à 25% du PIB. Des choix cornéliens s’imposeront, la médecine pour tous devenant une médecine pour certains (entendre par là, ceux qui pourront payer). C’est inéluctable
- D’autre part la judiciarisation progressive de la médecine depuis l’Affaire du sang contaminé, aboutit au principe de précaution qui amène patients, médecins et assureurs à la recherche le plus possible du risque zéro dont le coût est considérable en termes de santé publique. Dans l’esprit du public, la santé est un droit que l’on paye, ce qui justifie des dérives consuméristes : surconsommation de consultations, d’examens et de médicaments, encombrement des urgences hospitalières, débordement du 15, saturation des cabinets médicaux dans certaines régions. Mais ce qui est en jeu, c’est surtout la dégradation de la relation médecin-patient, l’un comme l’autre se crispant sur des positions où l’autre est un ennemi potentiel. Il suffit d’observer le modèle américain où les avocats font le pied de grue à la sortie des hôpitaux pour proposer leurs services.
Mais face à cette demande croissante, l’offre de soins ne suit pas. A la fois à cause du départ à la retraite d’une génération de médecins d’ici 5 ans, de la féminisation de la profession qui entraînera forcément une moindre disponibilité des praticiens, et d’un renouvellement insuffisant du nombre d’étudiants en médecine. Même si la désertification médicale reste encore modérée, on sait qu’au plan géographique et sectoriel des disparités de répartition de praticiens et de spécialistes vont être cruciales à partir de 2012. De plus, les difficultés économiques et le maintien d’une qualité des soins optimale nécessitent déjà de regrouper les structures hospitalières, ce qui va accroître de facto la désertification dans certaines régions au profit d’autres. Enfin au plan qualitatif, l’accroissement considérable des connaissances médicales oblige les médecins à une hyperspécialisation, les patients devenant écartelés entre des spécialistes pas forcément bien coordonnés.
En raison de ce déséquilibre croissant entre la demande et l’offre, nous risquons fort, dans un horizon proche, de nous retrouver avec un territoire mité au plan de l’offre de soins, des disparités géographiques importantes dans la qualité des soins, des spécialités médicales débordées (gynécologues pédiatres, anesthésistes…) et un nombre croissant de personnes médicalement dépendantes à qui aucune structure décente ne pourra être proposée.
Les mesures déjà prises
- Des mesures efficaces ont déjà été prises : certaines comme l’introduction des médicaments génériques qui a permis de baisser les dépenses pour le même résultat thérapeutique ; dans la même veine, le décret de Roselyne Bachelot sur l’automédication devrait éviter des consultations et des remboursements inutiles ; idem pour l’instauration du parcours de soins afin de limiter le nomadisme médical et la redondance des explorations.
- D’autres mesures comme les franchises médicales sont des mesures qui ne restent que comptables, elles limitent la charge de l’Etat, mais ne constituent en rien au niveau du public une incitation à moins consommer du médical. De plus elles ne règleront en rien le déséquilibre majeur qui existe entre la demande et l’offre, ni l’engorgement des services médicaux.
- La politique de prévention fait partie de ces mesures et est incontestablement nécessaire, maiselle est faite de façon si générale et ne tenant en aucun cas compte des cas particuliers, qu’elle induit un ras-le-bol du public qui, tout en admettant son utilité, refuse la pression qu’elle impose dans une vie déjà peuplée de contraintes et de risques.
- Quant à l’inversion de la tendance de désertification par l’assouplissement du numerus clausus, celle-ci ne pourra survenir avant une quinzaine d’années, qui est le temps pour former un médecin opérationnel et expérimenté ; elle ne sera de toute façon pas à même de résoudre l’équation économique, qui dans un terme plus ou moins proche conduit notre système de protection sociale (maladie et retraite confondues) à la faillite.
Toutes ces mesures nécessaires sont toutefois insuffisantes et ne traitent pas le mal à la racine. Une mutation de nos comportements à tous est indispensable, et les TIC sont un formidable outil pour y parvenir.
La mutation
Il faut être réaliste, certains éléments sont inéluctables ou irréversibles, on l’a vu.
- Le vieillissement de la population est une donnée majeure
- La judiciarisation de la médecine est malheureusement inéluctable
- La diminution du savoir relatif du médecin : les connaissances de la médecine doublent tous les 2 ans, avec pour conséquence la nécessité pour les médecins de se spécialiser. Pour le patient la conséquence est le morcellement de sa santé en une kyrielle de spécialistes actuellement mal coordonnés, et pour le médecin une méconnaissance de son patient.
- L’explosion des dépenses de santé ce qui conduira à une médecine à deux (ou trois ou plus) vitesses.
Une mutation est absolument nécessaire pour ne pas aller dans le mur. Elle passe par la modification des comportements. Autant on ne peut rien sur le vieillissement, la judiciarisation, la diminution du savoir et l’explosion des dépenses, autant, comme on va le voir, on peut limiter les conséquences néfastes, voire changer ces faiblesses en forces.
Six domaines de mutation
Des mutations volontaires, modernistes, et sans doute … iconoclastes sont à envisager. Elles portent sur les lois et les décrets (le dernier Décret sur l’Automédication et surtout les Décrets d’application de Novembre 2010 sur la Loi HPST constituant une avancée importante), ainsi que sur les techniques d’information de communication appliquées à la Santé (les TICS). Six domaines en particulier sont à traiter rapidement en essayant d’inverser le ratio défavorable demande-offre : les urgences, les soins au quotidien, la délégation des tâches, l’interconnexion des médecins, l’information des patients et le maintien à domicile. Petit état des lieux :
1. Les urgences et plus précisément la Permanence des Soins sont débordées et encombrées (parfois 6 heures d’attente dans les SAU, les services d’urgence hospitaliers), plus en raison d’un nombre croissant d’appels non urgents aboutissant dans les SAU, qu’à cause d’urgences réelles (3% des motifs d’appel). Des expérimentations menées dans différentes régions par des groupements de médecins ont montré que la régulation des appels (interrogatoire et conseil téléphonique) permettait de réduire de la moitié le déplacement d’un médecin. A l’inverse, de nombreuses pathologies non décelées, notamment vasculaires ou urgences masquées sont traitées avec retard et donc porteuses de séquelles, uniquement parce que le public n’est pas informé des signes d’appel. La régulation des appels et l’information des patients sont donc cruciaux pour réduire la demande. En ce qui concerne l’offre de soins, le manque de coordination, d’harmonisation des régulations médicales et de traçabilité au sein du système de soins, entraîne redondance, perte d’efficacité et nomadisme médical, le monde libéral et hospitalier s’interpénétrant insuffisamment. Un travail considérable d’harmonisation est à envisager.
2. Les soins au quotidien souffrent du même problème de saturation : les salles d’attentes sont pleines et les médecins vivent des cadences infernales, certains rendez-vous ne pouvant être donnés que plusieurs semaines à l’avance. Le temps d’écoute du médecin diminue, et la réalisation de tâches de prévention remises au lendemain faute de temps. Là encore, la demande de soins pourrait être diminuée grâce à une automédication encadrée et à la possibilité donnée au médecin de résoudre certains problèmes par téléphone ou par internet. Les décrets sur la télémédecine sont en cela un point de départ très encourageant.
3. La délégation des tâches. Une évolution du métier des professionnels de santé est indispensable. Concernant les médecins, bien des tâches effectuées par eux pourraient être déléguées sans dommage à des professionnels de santé comme les infirmières ou les pharmaciens et à une nouvelle profession, les « assistants sanitaires », sur le modèles des assistantes sociales. Des actions de dépistage simple (prise de tension, glycémie, tests urinaires, poids, pouls, etc.) et de prévention (sensibilisation des personnes à leur problématique personnelle), permettraient d’introduire alors dans la société une véritable politique de prévention personnalisée. Certaines visites dans des lieux de désertification pourraient, sur l’initiative et sous le contrôle d’un médecin distant, être effectuées par des infirmières munies de mallettes de télémédecine pourvue d’un système expert d’aide à l’interrogatoire. Concernant les pharmaciens, et à la suite de la désertification médicale qui s’annonce, leur rôle de conseil médical va devenir fondamental, le maillage qu’ils assurent sur le territoire s’avérant très fin et homogène. Des bornes, pouvant être équipées de capteurs pourraient accompagner efficacement le pharmacien dans ce rôle.
La délégation des tâches constituera sans doute une mutation des plus difficiles à réaliser, tant elle fera en apparence bouger les lignes ! Mais elle est une nécessité si nous voulons dans 5 ans pouvoir consulter notre généraliste sans patienter plusieurs jours. Elle nécessite une volonté politique, un réalisme de la profession et la formation de personnel qualifié où là encore les outils manquent.
4. L’interconnexion des médecins. La disparité des connaissances entre les praticiens en termes de diagnostic et de traitement est liée au manque de temps que le médecin peut apporter à la FMC (Formation Médicale Continue) et au relais insuffisant des conférences de consensus et des bonnes pratiques médicales auprès des praticiens. Des diagnostics ne sont pas portés ou des protocoles non appliqués parce que les médecins manquent d’outils d’information, de logiciels d’aide au diagnostic et aux protocoles thérapeutiques, et de temps à consacrer à leur formation.
5. L’information des patients est bien le point central, car nous sommes tous des patients, et c’est nous tous qui finançons notre système de protection sociale. La Loi Kouchner de 2002 sur le dossier médical, et les suites de la Loi sur l’Assurance maladie d’Août 2004 sur la responsabilisation des acteurs du système de soins, sont venues à point pour accompagner le besoin légitime des patients de s’informer, internet étant devenu le média de prédilection. S’informer, cela signifie, non pas consommer plus de santé, mais répondre avant tout aux 4 questions fondamentales que se pose le public : « Que faire ? Est-ce grave ? Est-ce normal ? Qui consulter ? ». L’information est l’enjeu majeur qui permettra à notre société de sauver notre système de santé. Elle est également le moyen de diminuer la pression subie par le médecin qui aura plus de temps à consacrer à l’écoute de ses patients et à la nécessaire prévention.
6. Le maintien à domicile enfin, est sans nul doute le « chantier de l’avenir ». Comment vivre en sécurité quand on est médicalement dépendant ? La seule réponse actuelle est donnée par les lieux de moyens et de long séjour, et aux maisons de retraite médicalisées dont l’accès est difficile et onéreux. Comment notre société va t-elle faire face pour venir en aide dignement à la cohorte de ceux qui vont être dans ce cas ? L’équation là encore est dramatiquement simple : actuellement 1% de la population peut financer sur ses propres ressources un maintien à domicile en toute sécurité, les charges considérables étant constituées exclusivement de ressources humaines 24h/24, 365 jours par an, en respectant les lois sociales. Des solutions de télémédecine et de télésurveillance (mallettes d’urgence, bornes-patient) reliées à des centres d’appels médicalisés comme le 15 ou des centres privés par 4 permettraient de diviser la présence humaine par 4, de mutualiser les coûts et donc de rendre l’équation économique possible.
Les TICS outils de mutation
Régulation, prévention, information, automédication, dépistage, formation, peuvent être aidées considérablement par les TICS (Technologies de l’Information et de la Communication en santé), utilisables directement et selon les domaines par le public, par les « assistants sanitaires » et par les professionnels de santé.
1. L’information d’abord. Elle passe désormais de façon massive par internet, mais l’outil qui la véhicule est l’ordinateur qui n’est pas accessible à tous (63% de la population en 2011). La mise en place massive de bornes interactives, simples et ergonomiques, individualisées, configurées selon les lieux où elles se trouvent et adaptées au public qui y circule, et distribuant une information validée et multilingue, est un moyen simple d’apporter une information. Les pharmacies pour informer sur les médicaments et aider le public pour l’automédication, mais également les cabinets médicaux, les centres de CPAM, les accueils d’hôpitaux sont des lieux privilégiés. Mais il y a aussi tous ces lieux où nous passons, les gares, les grandes surfaces, les aéroports, ces lieux où nous vivons, les entreprises, ces lieux où nous apprenons, les écoles, les universités, qui sont autant d’occasion de comprendre de quoi est constitué ce capital qu’est notre santé…..
Autre moyen d’information ubiquitaire et (relativement) démocratique : le téléphone, à la fois dans son aspect strictement audio permettant de se connecter sur un Centre d’appel de Renseignement Téléphonique d’Accompagnement Médical situé en débordement et sous l’égide du 15, et à la fois dans son aspect smartphone avec des applications embargées type I-Phone.
2. La prévention doit être ciblée et personnalisée, certaines personnes présentant plus de risques que d’autres pour la même pathologie. Le dépistage et l’évaluation des risques à l’échelle de la population est une nécessité. Les mêmes bornes vues précédemment, pourvues de programmes de tests personnalisés, et de capteurs peuvent toucher rapidement l’ensemble de la population et faire passer des messages de prévention personnalisés et efficaces. Une version mobile de cette borne sous forme de mallettes de prévention, peuvent également circuler sur les lieux de travail ou de vie, pilotées par du personnel délégué par le corps médical. Le Centre d’appel participe également de cette démarche de prévention. Ces outils pourront par ailleurs relayer efficacement les campagnes de prévention et les messages d’alerte sanitaire.
3. La régulation peut être aidée à 2 niveaux : au niveau des praticiens de la Permanence des Soins grâce à des systèmes expert de régulation utilisés de façon uniforme par l’ensemble de la Permanence des Soins ; au niveau des SAU par la mise en place de systèmes de triage permettant à une infirmière ou un étudiant en médecine de dépister immédiatement dans la file d’attente les cas potentiellement sérieux et ceux ne nécessitant pas de prise en charge urgente (RAO : Régulation Assistée par Ordinateur)
Au niveau du public on peut aider à une régulation naturelle par le public lui-même grâce à la mise à disposition libre de systèmes allégés d’aide à la décision et à l’automédication, disponible sur internet et sur des bornes interactives dans les pharmacies permettant au pharmacien de renforcer son rôle de conseil.
4. La formation et l’aide aux professionnels de santé peut être apportée par des systèmes d’information dédiés et d’aide au diagnostic, disponibles sur internet.
Retombées
Les retombées seront multiples.
- D’abord au plan qualitatif : information et éducation sanitaire du public, désengorgement des SAU et du 15, prévention contextuelle auprès des individus, épidémiologie en temps réel, renforcement des réseaux ville-hôpital, diminution du nomadisme médical, création d’emplois du secteur médico-social dans le cadre d’une équation économique rendue possible en substituant une partie du coût humain aux TICS.
- Ensuite au plan quantitatif : diminution du nombre de consultations de « bobologie » grâce au renforcement par l’aide à la décision et l’automédication, diminution du nombre de médicaments remboursés et des examens inutiles, diminution du nombre de sorties inutiles des SMUR grâce à la RAO (Régulation Assistée par Ordinateur), diminution du nomadisme médical grâce à l’information personnalisée, exportation du savoir médical et organisationnel français vers d’autres pays.
C’est pour aujourd’hui !
Tous ces outils (systèmes experts, outils de dépistage et de prévention, centre d’appel, encyclopédie vulgarisée certifiée HAS,) existent. Ils sont opérationnels, disponibles et ne fonctionnent que sur des énergies privées. Ils existent depuis 2001. Le contenu bilingue français-anglais est dores et déjà exportable dans d’autres pays, ce qui ferait de la santé non plus une charge, mais une source de devises et une création d’emplois.
Les difficultés économiques sont importantes mais les outils existent. La volonté politique semble forte et inédite. Il ne manque plus que le courage de leur donner de l’essor.
Tags: délégation des tâches, HPST, prévention, régulation, TIC
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le meilleur médecin et le plus efficace devrait être le malade lui-même , à condition de connaitre le fonctionnement de son corps et comment être à l’écoute de ce dernier afin d’éviter les erreurs de comportement au travers de la pensée, de la parole et de l’action de chacun envers soi comme envers les autres. Mais dans ce monde inhumain, l’homme connait mieux le fonctionnement de son véhicule qui le transporte ( l’automobile) que son propre corps. Pour un vrai changement et obtimiser une durée de vie de 145 ans en parfaite santé, les mentalités de l’ensemble des êtres humains doivent changer par un désir profond de connaitre les causes et non les effets de cette vie soi-disante moderne qui est en réalité archaique comme notre système d’argent dette créant des dommages considérables au sein de notre société atteinte par ce maudit cancer ; le manque d’argent sain et efficace , constructeur au service des hommes pour l’abondance pour tous en remplacement de la misère, la pauvreté, la faim et la guerre. Une prise de conscience généralisée est nécessaire et urgentisime afin de sauver cette planète si malmenée et la transformer en un paradis terreste.
Bonjour Dr Etienne ,
En premier lieu je tiens à vous remercier de votre réponse que je trouve trés interessante,j’aimerais cependant vous demander s’il vous plait ; lorsque je lis votre réponse, je ne sais pas si vous parlez de la prise en charge du patient au SAU ou de la permanence des soins.Parcequ’il est difficile de faire la differenciation.Pour moi tout est complémentaire, mais je pense qu’à l’hopital les urgences doivent être bien séparés d’un point de vue organisationnel entre accueil et prise en charge des patients et permanence des soins. Pourriez vous m’éclairer d’avantage à ce sujet s’il vous plait?
Je suis entrain d’essayer de trouver des informations concernant l’organisation de la permanence des soins au service des urgences et faire une analyse de risque de cette activité en particulier avec sa cartographie, interêts et enjeux, d’ou toutes ces questions.(c’est dans le cadre de mes études).
Les informations que je trouve ne sont pas très recentes et je lis la chose et son contraire.
Voilà je vous remercie d’avance de faire partager votre savoir .
Bien Cordialement
Ps: Si vous avez de la documentation je suis preneuse.Merci beaucoup
Bonjour,
Je trouve votre article intéressant, je suis actuellement entrain d’essayer de trouver des informations sur la permanence des soins et les urgences (SAU) .
J’aurais aimé avoir votre avis s’il vous plait sur les enjeux de la permanence des soins aux urgences et les risques aussi qu’il peut y avoir.
En vous remerciant d’avance
Cordialement
Bonjour,
les enjeux sont à mon sens la nécessité qu’il y a de désencombrer les urgences hospitalières. Attendre 6 heures dans un SAU n’est pas admissible, et pourtant c’est une réalité quotidienne. Il en est de même pour l’accès par téléphone au 15 qui certains jours et dans certains départements dépasse le quart d’heure.
Désengorger nécessite réduire la demande, et donc amener la population à privilégier le recours aux urgences en cas de seule nécessité. il faut rappeler que 3% seulement des appels ou des consultations sont des urgences. Ce qui signifie que 97 % n’en sont pas, et ne justifient pas ce recours excessif aux structures et numéros d’urgence. Il faut donc un accès de la population à des outils d’aide à la décision (systèmes experts), par internet ou par téléphone, donc recours aux TIC. J’avais proposé en 2004 la création du 3333, numéro d’information et d’orientation médicale sous l’égide du 15 et destiné à effectuer une prérégulation. L’amendement 9 ter que j’avais proposé a été voté par le Parlement, mais malheureusement écarté par le Sénat. Dix ans après les mentalités ont évolué, et la proposition sera peut-être d’actualité, on peut l’espérer.
Désengorger nécessite également un triage pour les personnes qui sont effectivement en attente dans un SAU ou qui font appel aux numéros d’urgence. Et là encore, un triage efficace repose sur des systèmes experts d’aide à la décision. Les cas urgents seraient traités par les SAU, et les cas non urgents traités par une maison médicale attenante. Développer des maisons médicales au sein même de l’hôpital me semblerait donc une nécessité en aval du triage.
Quels sont les risques ?
Nous confions bien nos vies à des avions dont les pilotes automatiques secondent le commandant de bord ; nos voitures sont de plus en plus pourvues d’électronique sans que cela nous effraie. Les techniques de ce type ne remplacent pas l’humain. Ce sont seulement des outils d’aide, et c’est le médecin au final qui prend la décision et en endosse la responsabilité.
Il y a donc une mutation nécessaire qui sera progressive et nous fera pénétrer dans la médecine 3.0.
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