L’illusion du risque zéro

A force de prévention et de vouloir minimiser les risques, notre société a basculé dans l’illusion du risque zéro.

Les conséquences sont lourdes, et participent à leur manière à la faillite du système de santé. Même si les mesures prises sont parfaitement logiques et cohérentes au plan médical, elles font entrer notre monde dans le culte du tout sécurité, qui, appliqué aux grandes masses de population et pour tous les risques constitue un enjeu impossible à tenir.

Le seul fait de vivre nous expose au risque de mourir, ce qui est inéluctable et peut survenir à tout moment. Par conséquent, le risque zéro n’existe pas et le rechercher est absurde. Au mieux peut-on l’approcher sans jamais l’atteindre, comme une courbe le fait de son asymptote. Plus on tente de le réduire à néant, plus les contraintes sont fortes et les coûts démesurés pour un gain très faible.

Si le risque zéro n’existe pas, du moins le principe de précaution tente t-il de nous en rapprocher. Même si l’intention ne peut être critiquée dans son principe, on peut se demander toutefois si les principes mêmes de son application ne portent pas en eux les germes d’une certaine absurdité.  En effet, comme l’écrit Christian Gollier (1) à propos du principe de précaution, « le risque zéro, forme extrême du principe de précaution, c’est la mort ! »

Le principe de précaution

Né vers 1985 à la suite de l’Affaire du sang contaminé, véritable séisme dans l’histoire de l’éthique médicale, le principe de précaution a marqué un tournant dans la notion de prévention. Selon le Pr Mark Hunyadi (2), plusieurs définitions prévalent :

•  » La prudence vise les risques avérés, ceux dont l’existence est démontrée ou connue empiriquement suffisamment à ce qu’on puisse en estimer la fréquence d’occurrence. Exemples : l’utilisation de produits tels que l’amiante, jouer à la roulette russe.
• La prévention vise les risques avérés, ceux dont l’existence est démontrée ou connue empiriquement sans toutefois qu’on puisse en estimer la fréquence d’occurrence. Exemples : le risque nucléaire. L’incertitude ne porte pas sur le risque, mais sur sa réalisation.
• La précaution vise les risques probables, non encore confirmés scientifiquement, mais dont la possibilité peut être identifiée à partir de connaissances empiriques et scientifiques. Exemples : le développement des organismes génétiquement modifiés, les émissions des téléphones portables.

Selon le cas, on utilisera un « principe de prudence », un « principe de prévention » ou un « principe de précaution » afin d’éviter une conséquence indésirable. »

La conséquence logique du principe de précaution est que si une activité ou une technologie est porteuse d’un risque probable, mais non quantifiable (ce qui n’est pas le cas de la prudence , dont la preuve scientifique n’est pas encore établie, mais dont on sait de façon certaine que ce risque existe), alors mieux vaut renoncer à cette activité ou cette technologie jusqu’à ce que le risque en question soit identifié et quantifié.

Le problème est délicat car on se trouve confronté à deux attitudes extrêmes : appliquer le principe de précaution dans toute son acceptation, et par conséquent stopper tout développement technologique ou toute action ; à l’opposé, ne tenir aucun compte des risques et avancer quel qu’en soit le risque. Si la seconde attitude est inconsciente, voire amorale, la première est absurde voire contre nature. En effet, c’est bien parce qu’il y a des prises de risque et des pionniers que le monde avance, de la même façon que les espèces évoluent au gré des expérimentations engendrées par les mutations génétiques. La vérité, ou du moins la raison se trouve sans doute entre les deux, ce qui met l’éthique au centre du débat : le principe de précaution jusqu’où et selon quelles règles ?

La question du positionnement de ce principe au sein d’une action en mouvement est importante. Si l’on met ce principe de précaution comme préalable à toute action, on tue toute recherche, toute expérimentation, toute avancée. C’est la raison pour laquelle dans le domaine des médicaments ou des dispositifs médicaux sont mis en place des essais cliniques et toute une série d’étapes draconniennes avant l’Autorisation de Mise sur le Marché. L’évaluation régulière des médicaments sur les bases de la pharmacovigilance permet d’évaluer les effets indésirables qui n’ont pu être détectés avant l’obtention de l’AMM. De la même façon on évalue au cours de l’utilisation du médicament le SMR (Service Médical Rendu). On est alors en mesure d’évaluer le rapport bénéfice/risque. Il est clair que si le rapport est jugé insuffisant, le médicament est retiré du marché, ce qui est une bonne chose. Le problème est pour les victimes qui ont pris en toute confiance ce médicament entre la légale AMM et le logique retrait du marché. Pour eux, l’application stricte du principe de précaution aurait été de ne pas mettre ce médicament sur le marché. On voit bien ici que le positionnement de ce principe dans le temps ne peut être appliqué de la même façon selon le moment de la mise en oeuvre d’une action potentiellement dangereuse comme l’est celle de la prise d’un médicament. Où situer le curseur ?

Cette même question se pose avec acuité en ce qui  concerne le retrait et la réimplantation des prothèses mammaires pour 30.000 femmes. Elle est bien posée par Jean-Yves Nau (3) « La précaution prime sur la raison ».

Les questions sont ici seulement posées, les résoudre serait illusoire. Le débat est ouvert.

L’illusion du risque zéro

Autant la discussion autour de ce principe de précaution est salutaire, autant la recherche du risque zéro ne l’est pas puisque le risque zéro n’existe pas. Or cette recherche effrénée gouverne bon nombre d’attitudes, tant chez les patients que chez les médecins, induisant de ce fait au sein de la relation médecin-patient une tension et des contraintes qui aboutissent à la [judiciarisation] de la médecine.

La recherche du risque zéro provient en fait de la dérive progressive d’une suite d’évènements.

• Le premier remonte à 1945, plus exactement le 19 Octobre 1945, c’est à dire la naissance de la Sécurité Sociale. Née en France sous Napoléon III dès 1932, instaurée en Allemagne par Bismark, puis voulue par le Conseil de la Résistance, la Sécurité Sociale est une avancée majeure qui va permettre aux assurés sociaux d’obtenir de façon égalitaire le droit aux soins. Ce système assuranciel permet à toute personne qui travaille de bénéficier de soins qui sont pris en charge en partie par la sécurité Sociale. Le financement de celle-ci est assuré par un prélèvement sur les cotisations sociales. [L'acte médical], ainsi que toutes les prestations qui y sont attachés (médicaments, examens, transports, indemnités journalières, etc.) est remboursé selon une Convention à laquelle adhèrent -ou pas- les médecins. Le remboursement est effectué par la Sécurité Sociale et complété par les assurances complémentaires souscrites volontairement par les assurés auprès d’une mutuelle complémentaire. Sont assurés seulement les personnes qui travaillent ou qui bénéficient du chômage. Afin de permettre une couverture de l’ensemble de la population, la Couverture Médicale Universelle permet désormais à toute personne de bénéficier d’un accès aux soins.
• Puis en 1991 éclate l’affaire du sang contaminé qui révèle que pour des raisons purement mercantiles, de 1984 à Août 1985 des produits sanguins non chauffés ont été transfusés à divers patients alors que le risque de transmission du sida par ces produits était connu. Le doute s’instaure alors dans l’esprit du public sur l’indépendance entre le pouvoir médical, le pouvoir politique et le pouvoir financier.Une sorte de « fracture éthique » est ouverte.
• La maladie de la vache folle, puis la maladie de Creutzfeldt Jakob transmise par les hormones de croissance naturelles, contribuent à aggraver cette fracture. Au nom du principe de précaution des troupeaux entiers sont abattus et les lots d’hormone de croissance non synthétique retirés à juste titre. La peur s’installe et les procès s’intensifient.
• Parallèlement, la prévention fait des progrès : on le dit haut et fort, mieux vaut prévenir que guérir, ce qui est indubitablement frappé au coin du bon sens. Mais paradoxalement la prévention a un effet collatéral pervers : le but des soins n’est plus seulement de soigner la maladie, mais de la prévenir. Par conséquent,  de façon mécanique, le droit aux soins va se transformer peu à peu en un nouveau droit, le « droit à la santé » qui est issu non plus seulement du principe de précaution, mais de la politique de prévention.  Ce droit est d’autant plus légitimé par le fait que l’on paye des cotisations non plus seulement pour guérir, mais pour ne pas tomber malade.
• La santé étant un droit que l’on paye chèrement, tout ce qui pourrait rompre son fragile équilibre est à éliminer, tout risque doit disparaître. Limiter le risque devient encore plus prégnant dans la société que la judiciarisation issue du modèle américain s’empare des esprits. Politiques et médecins ouvrent le parapluie, le principe de précaution s’intensifie afin d’éliminer tout risque et de parvenir au risque zéro.

Que pourra t-il naître de cette recherche éperdue du risque zéro, sinon plus de judiciarisation, plus de primes versées, et encore plus de précaution ? Dans quelle spirale sécuritaire allons nous entrer ? La prévention mal comprise ne comporte t-elle pas dans la dérive qui en a été faite une déraison profonde ? Le débat est ouvert.

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(1) CHRISTIAN GOLLIER est chercheur à l’Institut d’économie industrielle de l’université de Toulouse.

 

(2) Mark Hunyadi est professeur de philosophie à l’Université de Laval.

 

(3) Jean-Yves Nau : La précaution prime sur la raison

Tags: principe de précaution, principe de prudence, risque zéro, service médical rendu